MỘT SỐ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TỪ 01/7/2025
Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực từ 1/7 xóa bỏ "địa giới hành chính" trong khám chữa bệnh, điều trị tại nhà hay từ xa và một số bệnh vượt tuyến vẫn được chi trả.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) được Quốc hội thông qua tháng 11 năm ngoái, có hiệu lực từ 1/7/2025. So với Luật BHYT hiện hành, Luật sửa đổi lần này có nhiều điểm mới, thể hiện tinh thần cải cách hành chính, thủ tục khám chữa bệnh, giảm hồ sơ giấy tờ. Luật sửa đổi cũng tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, phân cấp, phân quyền tối đa, tạo thuận lợi cho người dân.
Xóa bỏ "địa giới hành chính" trong khám chữa bệnh
Luật BHYT sửa đổi quy định mức hưởng bảo hiểm khi thực hiện thông cấp khám chữa bệnh không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh. Mức hưởng được giữ ổn định theo quy định của Luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.
Theo đó, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức bảo hiểm trong các tình huống sau: Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở bảo hiểm cấp cơ bản, cấp chuyên sâu trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
Một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo... được lên thẳng cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu. Danh mục này đã được Bộ Y tế ban hành, gồm 62 loại bệnh nặng hiếm, như nhóm bệnh nhiễm trùng, ung thư, hội chứng rối loạn chuyển hóa, rối loạn dự trữ thể tiêu bào, bệnh lý thần kinh, tim mạch, phổi, da, dị tật bẩm sinh và các tình trạng đặc biệt như kháng thuốc chống lao, di chứng chiến tranh, hoặc tình trạng ghép tạng.
Người mắc các bệnh này được chẩn đoán ở cấp ban đầu có thể đến thẳng cơ sở chuyên sâu chữa bệnh mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% quyền lợi BHYT.
Khám chữa bệnh từ xa, tại nhà được BHYT thanh toán
Từ ngày 1/7, người tham gia BHYT được mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh, trong đó có điều trị tại nhà, từ xa.
Theo đó, người tham gia BHYT được thanh toán các chi phí bao gồm khám chữa bệnh từ xa; hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa; khám chữa bệnh y học gia đình; khám chữa bệnh tại nhà; phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
Bảo hiểm cũng thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh giữa các cơ sở y tế, trong khi trước đây chỉ trả cho vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên. Các chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, trang thiết bị, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám chữa bệnh nay cũng được Quỹ chi trả.
Ngoài ra, chi phí điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người dưới 18 tuổi sẽ được bảo hiểm trả trong khi quy định hiện hành chỉ thanh toán đối với trẻ dưới 6 tuổi. Như vậy, từ ngày 1/7, độ tuổi được hưởng BHYT khi điều trị các vấn đề sức khỏe này được nâng từ 6 lên 18 tuổi.
Đây là một số điểm mới mà người tham gia BHYT được mở rộng phạm vi chi trả. Về mức, tỷ lệ, điều kiện thanh toán cho các chi phí trên sẽ do Chính phủ và Bộ Y tế quy định cụ thể.
Điều chuyển thuốc BHYT giữa các bệnh viện
Hiện nay chưa có quy định về việc điều chuyển thuốc giữa các cơ sở. Vì vậy, Luật BHYT sửa đổi bổ sung cơ chế thanh toán thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển giữa các cơ sở khám chữa bệnh và thanh toán chi phí dịch vụ cận lâm sàng được chuyển đến cơ sở khác trong trường hợp thiếu thuốc, thiết bị y tế.
Luật quy định cơ chế để quỹ bảo hiểm thanh toán cho các trường hợp này. Ví dụ bệnh nhân điều trị ở các tuyến cuối như Bệnh viện Việt Đức hay Bạch Mai, không thể chuyển tuyến đi đâu nữa. Khi các cơ sở này thiếu một số loại thuốc thì cần phải điều chuyển thuốc từ các bệnh viện khác về đây điều trị cho bệnh nhân.
Cập nhật đối tượng tham gia và trường hợp được hỗ trợ mức đóng
Luật bổ sung nhân viên y tế thôn bản, cô đỡ thôn bản để động viên, khích lệ và có chính sách thỏa đáng với đội ngũ chăm sóc sức khỏe nhân dân vùng sâu, xa. Điều chỉnh trách nhiệm và phương thức, thời hạn đóng bảo hiểm, thời hạn thẻ có giá trị sử dụng.
Đồng thời, Luật cũng bổ sung thêm 4 nhóm được nhà nước đóng bảo hiểm y tế từ 1/7. Theo đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% tiền mua BHYT với người già đủ 75 tuổi đang nhận trợ cấp hưu trí; người đủ tuổi nghỉ hưu nhưng chưa đủ năm đóng mà nhận trợ cấp hàng tháng; dân quân thường trực - lực lượng sẵn sàng tham gia các nhiệm vụ đột xuất như phòng chống thiên tai, dịch bệnh...
Xử lý chậm đóng hoặc trốn đóng BHYT
Luật BHYT sửa đổi có nhiều quy định chú trọng đến việc tăng cường kỷ luật, trách nhiệm trong việc thực hiện nghĩa vụ bảo hiểm, thể hiện qua những quy định mới về chậm đóng, trốn đóng và xử lý vi phạm pháp luật.
Theo đó, Luật quy định các chế tài xử lý mạnh hơn đối với hành vi vi phạm pháp luật về BHYT, đặc biệt là hành vi chậm đóng, trốn đóng. Các biện pháp xử lý như: Bắt buộc đóng đủ số tiền chậm, trốn đóng bảo hiểm; tính lãi bằng nộp số tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền và số ngày chậm hay trốn đóng.
Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của hành vi vi phạm, ngoài việc bị xử phạt vi phạm hành chính còn có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự.
Ngoài ra, Luật cũng điều chỉnh tỷ lệ chi cho khám chữa bệnh BHYT, tăng mức phân bổ cho hoạt động khám chữa bệnh lên 92%; giảm số tiền dành cho quỹ dự phòng, tổ chức hoạt động quỹ xuống 8%, dành tối thiểu 4% cho quỹ dự phòng. Luật quy định rõ thời hạn thông báo kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh để khắc phục vướng mắc về kéo dài thời gian thanh, quyết toán.
Bổ sung trách nhiệm của Bộ Y tế
Bộ Y tế được bổ sung trách nhiệm trong rà soát, cập nhật thường xuyên phác đồ điều trị để bảo đảm thuận tiện khám chữa bệnh và thanh toán BHYT. Các bệnh viện được khuyến khích ứng dụng công nghệ thông tin để nâng cao hiệu quả quản lý. Liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng liên thông giữa các cơ sở khám, chữa bệnh.
Luật ban hành nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm để bảo đảm minh bạch, công khai. Luật cũng bổ sung quy định về cấp thẻ bảo hiểm y tế điện tử, quy định kiểm toán báo cáo quyết toán của cơ quan bảo hiểm xã hội hằng năm để đồng bộ với Luật Bảo hiểm xã hội.
Lãnh đạo Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế, đánh giá với những điểm mới nêu trên, Luật sửa đổi sẽ giải quyết được căn cơ những tồn tại, vướng mắc mang tính cấp bách sau 15 năm thực hiện BHYT, bảo đảm an sinh xã hội, quyền và lợi ích của người tham gia bảo hiểm lẫn cơ sở khám chữa bệnh.
"Mục tiêu từng bước giảm tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của người tham gia BHYT và tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm", đại diện cơ quan này cho hay.
Tỷ lệ bao phủ BHYT cả nước tăng mạnh qua các năm, tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số tính đến 2023.
